O que grávidas e lactantes precisam saber sobre as vacinas para a Covid-19 (Foto: Anikona/Getty Images)

Revista Marieclaire – Com a recente aprovação da CoronaVac, do laboratório Sinovac, e da vacina de Oxford, do laboratório AstraZeneca, surgem questões sobre a viabilidade dos imunizantes em mulheres grávidas ou que estão amamentando. A liberação pela Anvisa garantiu, no Brasil, a eficácia e, sobretudo, a segurança das fórmulas. Entretanto, a aplicação em alguns grupos ainda exige cautela, porque são grupos que não participaram diretamente de testes em massa – e não devem ser alvo de grandes levantamentos tão cedo. Grávidas e lactantes fazem parte dessas populações.

É que é praxe: no desenvolvimento de vacinas, crianças e gestantes costumam não ser incluídos nos testes. “Esses grupos são considerados especiais na testagem de medicamentos e vacinas. No caso de grávidas, especialmente para evitar a exposição do feto a substâncias que ainda não se conhece o efeito em adultos”, explica o infectologista Maurício Nogueira, professor da Faculdade de Medicina de Rio Preto. Com as vacinas desenvolvidas para combater o novo coronavírus, não foi diferente.

A falta de respostas não necessariamente impõe barreira, mas é preciso se atentar a algumas questões. Elas devem embasar especialmente as decisões de mulheres que fazem parte dos grupos prioritários da campanha coordenada pelo Plano Nacional de Imunização (PNI), como profissionais da saúde, indígenas e quilombolas, mas também quem planeja engravidar nos próximos meses. Respondemos às principais delas.

As vacinas são contraindicada para gestantes?

Justamente por não ter participado dos estudos, os grupo não está entre os da campanha de imunização. Entretanto, ela não é totalmente contraindicada para gestantes, que podem optar por receber as doses de acordo com o grau de risco a que estão submetidas, indica a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). A maior cautela está no fato de que ainda não temos respostas claras sobre como elas reagiriam, e não que existam indícios de risco para elas – estudos em animais sugerem que as duas vacinas aprovadas no Brasil no momento não demonstraram riscos de malformações. Há voluntárias das pesquisas para o desenvolvimento de vacinas usadas em diferentes países, como as da Pfizer-BioNTech e da Moderna, que engravidaram no processo e estão sendo acompanhadas pelos cientistas, mas ainda não há resultados conclusivos, de acordo com os laboratórios.

Por enquanto, a Febrasgo recomenda que os benefícios e riscos sejam avaliados pelas mulheres e médicos levando em consideração comorbidades, como diabetes e obesidade, bem como nível de exposição ao novo coronavírus. Isso significa que profissionais da linha de frente de combate à Covid-19 podem avaliar se imunizar levando em conta a elevada disposição a contrair a doença. Também é recomendado que a decisão da gestante seja apoiada quanto a receber ou não o imunizante, após o fornecimento de todas as informações disponíveis.

Os riscos para mulheres grávidas variam a depender do tipo de vacina?

A vacina da Sinovac, produzida pelo Instituto Butantan e a primeira a ser aplicada no Brasil, foi desenvolvida com o vírus inativo. O método é o mesmo usado no imunizante contra influenza, que é amplamente recomendado para gestantes, já que elas estão entre os grupos de risco de desenvolver quadros mais graves da doença. “Esse tipo de vacina é uma das mais tradicionais e oferece baixíssimo risco de gerar reações, inclusive porque há anos de estudos com eles”, explica o infectologista Maurício Nogueira. Ele diz que, conforme se tenha mais dados sobre a aplicação em massa e também o desenvolvimento de novas fórmulas, as vacinas que usam essa tecnologia devem ficar mais destinadas aos grupos que não fazem parte de testes, como gestantes e lactantes. A vacina da AstraZeneca, que tem parceria com a Fiocruz, foi desenvolvida com a tecnologia de vetor viral não-replicante de adenovírus de chimpanzé, que não pode se replicar na pessoa vacinada.

Já a vacina da Pfizer-BioNTech, que já é usada em outros países e pode pedir autorização para ser aplicada no Brasil, usou metodologia mais recente, baseada na manipulação do RNA mensageiro do vírus, o que garantiu altos índices de eficácia, mas menos experiências com populações inteiras ao longo do tempo. No entanto, considerando como essas vacinas funcionam, autoridades de saúde como a Sociedade Americana de Obstetras e Ginecologistas (ACOG, na sigla em inglês) consideram que não há risco provável de efeitos significativos para gestantes.

Um dos fatores a ser levado em conta é que todos os tipos de vacinas mencionadas não usam vírus vivo, como os imunizantes de rubéola e febre amarela, que são contraindicadas para gestantes.

Como isso está acontecendo em países que começaram a vacinação em massa antes do Brasil?

Autoridades internacionais, incluindo a Organização Mundial de Saúde (OMS), têm alertado quanto à falta de testes com gestantes e concordado que o potencial de desenvolver a doença deve ser fator primordial ao decidir tomar a vacina. “De modo geral, não há recomendações proibindo a vacinação, pelo contrário. A atenção está na falta de dados e não em algum efeito adverso conhecido, ainda mais que não está sendo usado o vírus vivo, capaz de gerar infecção”, explica a ginecologista Karina Tafner, obstetra especialista em reprodução assistida.

No Reino Unido, primeiro país ocidental a iniciar a campanha, o Comitê de Vacinação e Imunização (JVCI, na sigla em inglês) não recomenda que todas as gestantes tomem a vacina, mas reconhece a importância de algumas mulheres muito expostas tomarem as doses. A entidade recomenda que, caso a gravidez tenha ocorrido após a primeira dose e a paciente não seja de alto risco, ela postergue a segunda aplicação. Enquanto nos Estados Unidos, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) define a opção por grávidas receberem ou não a vacina como uma decisão pessoal, que deve ponderar grau de exposição e propensão a ter quadros mais graves da doença. A entidade americana afirma que as mulheres não precisam evitar engravidar após receber o imunizante.

Profissionais de saúde de países em que as campanhas já estão mais avançadas do que no Brasil têm compartilhado suas experiências recebendo a vacina enquanto grávidas. Leslie Kim, médica que trabalha no hospital da Universidade Estadual de Ohio explicou no Twitter o motivo de sua decisão. “Estou grávida de 32 semanas e tomei minha primeira dose hoje”, escreveu em 2 de janeiro e elencou estudos que embasaram a escolha. Após trabalhar por meses na linha de frente do combate à pandemia em Nova Iorque, tendo inclusive sido infectada, a médica Tsion Firew relatou por que se vacinou em texto publicado pelo jornal britânico The Guardian. “Vacinas oferecem a melhor e mais duradoura imunidade. Tomei minha decisão embasada nos dados existentes, em que voluntários dos testes de vacinas não apresentaram efeitos adversos relevantes, e conversando com minha equipe médica”, escreveu.

E quem está amamentando?

Essas mulheres também não fizeram parte dos estudos clínicos, mas não há indicativos de que ser vacinada durante a amamentação poderia acarretar efeitos adversos significativos para a mãe ou o bebê, segundo as recomendações da Febrasgo e também das autoridades norte-americana e britânica. O CDC, dos Estados Unidos, salienta que, por outro lado, os efeitos positivos para o bebê são “largamente conhecidos”.

Em geral, as recomendações de análise de risco entre médico e paciente são as mesmas das gestantes. Tanto a OMS quanto os órgãos britânicos incluem lactantes entre os grupos a serem vacinados, mas, com a falta de dados sobre o assunto, mulheres podem esperar o fim do período mínimo de amamentação para serem imunizadas. Outras vacinas com uso de vírus inativo, como a da influenza, coqueluche e tétano, são administradas em lactantes sem efeitos adversos relevantes; também não há contraindicação em fórmulas como a da Pfizer-BioNTech.

O que é recomendado para mulheres em processo de reprodução assistida?

De acordo com a Sociedade Americana de Reprodução Assistida (ASRM), como as vacinas que estão sendo disponibilizadas não usam vírus vivo, não há razão para atrasar tentativas de gravidez, incluindo o tratamento de estimulação ovariana. A Sociedade Europeia de Reprodução Assistida e Embriologia (ESHRE) entende que uma abordagem cautelosa seria iniciar a tentativa após dois meses desde a vacinação e aponta que uma gestação deve ser adiada em caso de reação alérgica.

“Nesse sentido, o que deve ser pesado também é o momento da vida em que a mulher está e qual a reserva ovariana dela, para determinar se é possível postergar a decisão por mais alguns meses ou se é melhor ir em frente”, afirma a ginecologista e obstetra Laura Penteado, diretora-médica da clínica de reprodução assistida Theia, em São Paulo.

Quais são as implicações para gestantes infectadas pelo novo coronavírus?

Há evidências de que essas mulheres, quando sintomáticas, têm maior chance de evoluir para quadros mais graves da doença quando comparadas com quem não está gestante. Levantamento publicado pelo departamento de saúde dos Estados Unidos com dados de cerca de 326 mil mulheres em idade reprodutiva que tiveram testes positivos para o novo coronavírus demonstrou que 31,5% das gestantes analisadas precisaram ser hospitalizadas, enquanto 5,8% dentre as mulheres que não estavam grávidas.

Em geral, o comportamento do vírus nelas tem se mostrado semelhante ao que acontece na população em geral, isto é, comorbidades como diabetes e obesidade aumentam os riscos de internação e necessidade de ventilação mecânica.

“Diferentemente da influenza, em que essas mulheres tendem a ter complicações, esse não é o caso da maior parte dos casos de Covid-19. Também não há evidências concretas de infecção intrauterina, que poderiam afetar o desenvolvimento fetal. Mas a doença pode dificultar o decorrer da gestação, especialmente o parto”, pontua Laura. De acordo com a Febrasgo, a infecção requer atenção quanto à possibilidade de partos prematuros e baixo peso fetal.

Outra preocupação é que há indícios de que grávidas infectadas possam ter maior potencial de pré-eclâmpsia, doença caracterizada por aumento da pressão arterial durante a gravidez, conforme constataram pesquisadores da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Em estudo com resultados divulgados em novembro passado, eles identificaram em amostras de pacientes com Covid-19 alterações moleculares associadas ao quadro.

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